Evaluer les risques pour la santé des choix énergétiques
Introduction
 André AURENGO
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

Energies et santé : le rapprochement est au cœur de l’actualité et les décisions ne pourront manquer d’en tenir compte; or, ces questions ont été pratiquement absentes du Débat National sur l’énergie. C’est pourquoi l’Académie nationale de médecine, qui s’est déjà prononcé à plusieurs reprises sur ces sujets(1 et 2), s’invite dans le débat pour y apporter, du point de vue de la santé, les éléments indispensables de compréhension et d’appréciation. 
Santé et énergies : Les sujets de discussion sont nombreux avec un facteur commun qui renvoie à la notion de risque. C’est vrai aussi bien pour la pollution des transports, les rayonnements ionisants créés par les centrales et les déchets nucléaires, les fumées de chauffage que pour pouvoir estimer en connaissance de cause les avantages et les inconvénients des différentes filières énergétiques. 

ESTIMATION DES RISQUES 

Le risque existe-t-il vraiment à faible dose ?
La réglementation concerne des expositions beaucoup plus faibles que celles pour lesquelles un risque a été mis en évidence de manière certaine. On se heurte alors à la difficulté de savoir si un risque existe vraiment à faible dose. Remarquons tout d’abord qu’il est scientifiquement impossible de prouver qu’un risque n’existe pas ; tout au plus peut on montrer que dans telle ou telle étude on ne l’a pas mis en évidence.
On peut rencontrer le risque dans deux circonstances :
-	Soit, on a observé des pathologies dont on s’efforce de reconnaître et de contrôler les causes. Par exemple, on observe des cancers du poumon et on recherche une éventuelle responsabilité du tabac.
-	Soit, on a identifié un toxique dont il faut évaluer les conséquences possibles et examiner si on peut le contrôler et avec quel rapport coût-bénéfice, de façon à situer les actions envisageables sur l’échelle des priorités en santé publique.
Qu’il s’agisse de toxiques cancérigènes ou des rayonnements ionisants, les risques ne sont dans la plupart des cas démontrés que pour des expositions élevées. Il peut s’agir soit d’expositions professionnelles (travailleurs des industries du flocage pour l’amiante, mineurs d’uranium pour le radon, radiologues pour les rayons X), soit d’expositions liées à des addictions dangereuses comme l'usage du tabac.
Se pose alors le problème du risque pour la population en général, ou pour certaines catégories de population, particulièrement fragiles. On s’interrogera par exemple sur le risque du tabagisme passif, des très faibles doses de rayonnements ionisants ou de la pollution urbaine. Les questions sont toujours les mêmes : à de faibles expositions, le risque existe-t-il réellement ?Si oui, quelle est son importance ? Peut-on l’éviter ? Quel est le coût et le bénéfice de cet évitement pour la santé publique ? Est-ce un problème de santé publique prioritaire ? Quelle réglementation adopter pour protéger les travailleurs exposés et la population en général ?

La mesure du risque est-elle possible à très faibles doses ?
Pour des risques extrêmement faibles, l’épidémiologie atteint ses limites en raison de « facteurs de confusion » de poids considérable par rapport au facteur étudié (par exemple, dans une étude sur le risque de cancer du poumon dû au radon, le tabagisme peut fausser complètement les résultats) et parce que les risques sont si faibles que leur quantification nécessiterait des enquêtes épidémiologiques aux effectifs monstrueux. Par exemple, pour mettre en évidence de façon certaine un effet éventuel de 100 mSv de rayonnement, il faudrait suivre 2 millions de personnes pendant des dizaines d'années. Pour savoir si 10 mSv ont un effet sur la santé l'effectif devrait atteindre 200 millions de personnes. Or, les plus grandes études épidémiologiques n'ont pas dépassé des effectifs de 350.000 personnes.
Faute de disposer de données scientifiques solides pour estimer l’effet des faibles expositions, dans la quasi-totalité des cas (pour les rayonnements ionisants ou les toxiques cancérigènes) on postule une « relation linéaire sans seuil », c’est à dire que le risque est proportionnel à la dose, si faible soit-elle, en arguant que cela conduit aux recommandations les plus prudentes.
Dans le cas des rayonnements ionisants, de nombreux travaux contredisent cette hypothèse de linéarité sans seuil, qui ne doit pas être considérée comme une donnée scientifique, mais comme un outil adapté aux besoins de la réglementation, sachant que celle-ci utilise principalement les résultats obtenus par le suivi des survivants après les bombardements d’Hiroshima et de Nagasaki, chez lesquels on a mis en évidence un excès significatif de cancers liés à l’irradiation. (voir l’exposé de Roland Masse).

PERCEPTION DES RISQUES 

On remarque aussi bien dans le cas des rayonnements ionisants que des substances cancérigènes un décalage important entre la réalité scientifique et la perception du public. La négation de l’expertise renvoie dans ce domaine à la question fondamentale dans nos sociétés de la transparence et de la diffusion de l’information. Sans entrer dans ce débat, nous tenons à montrer, à travers un exemple concret, jusqu’où peut aller la perception erronée du niveau de risque et laisser entrevoir les conséquences graves qui risquent de s’ensuivre si un effort d’information, de formation et de clarté n’est pas fait rapidement.

Les relais médicaux sont-ils fiables ?
Une enquête a été conduite en avril 2003 sur le site internet Medhermès auprès de médecins libéraux et hospitaliers. Nous citons les résultats avec nos commentaires en italique. 
•	Plus de 65 % des médecins interrogés pensent que le nombre d'excès de cancers mis en évidence chez les survivants irradiés d'Hiroshima et Nagasaki dépasse 5000 et 45 % qu’il dépasse 10.000.
Le nombre de cancers en excès, rigoureusement suivi (Lifespan study portant sur 120.000 survivants) montrait fin 1990 un excès de 339 décès par cancers solides et 87 par leucémie.
•	Plus de 50 % des médecins interrogés pensent que le pourcentage d'augmentation des malformations congénitales héréditaires chez les descendants des survivants irradiés à Hiroshima et Nagasaki dépasse 10 %.
On a vu après H & N des malformations (21 cas de retard mental) et un excès de cancers solides des enfants irradiés in utero, mais il n'y a pas eu de malformations congénitales héréditaires. Ce type d'altération transmissible à la descendance n'a jamais été mis en évidence chez l'homme.
•	Plus de 55 % des médecins interrogés pensent que l'augmentation constatée du nombre de cancers thyroïdiens en France est due aux retombées de l'accident de Tchernobyl et 25 % à la multiplication des échographies de dépistage. Plus de 55 % croient que cette augmentation concerne aussi bien les adultes que les enfants et 20 % qu’elle concerne majoritairement les enfants.
L'avis exprimé dans le sondage n'est pas celui du Groupe de Recherche sur la Thyroïde de la Société Française d'Endocrinologie qui écrit en novembre 2001 (Annales d'endocrinologie), selon lequel il n’y a pas d’argument scientifique qui conduise à penser qu’en France l’augmentation du nombre des cancers thyroïdiens diagnostiqués soit liée à un “ effet Tchernobyl ” 
-	cet accroissement a été constaté dès 1975, son taux ne s’est pas majoré après 1986, et il est présent dans toutes les régions du monde ;
-	 il n’est pas observé en France d’augmentation préférentielle des cancers non médullaires chez les sujets enfants et adolescents au moment de l’accident, ce que démontre notamment l’analyse du registre de la région Champagne-Ardenne (parmi les zones les plus exposées au nuage radioactif) ;
-	il n’a pas été fait état chez les sujets analysés de réarrangement chromosomique analogue à celui constaté chez les enfants irradiés en Ukraine, Russie et en Biélorussie.
Les médecins sont cependant lucides et, dans un autre sondage réalisé en mars 2003 à la demande de l’Académie de médecine sur Quotimed et Medhermès, 82 % des médecins interrogés estiment que leur formation médicale est insuffisante pour apprécier en toute connaissance de cause les risques sanitaires liés à l'énergie. La situation est assez semblable pour d’autres cancérigènes potentiels fortement médiatisés comme l’amiante. 
Ces remarques soulignent l’importance de la formation, initiale et continue, ainsi que de l’information, dans le domaine des risques, de leur évaluation et de leur gestion (voir exposé de Raymond Paulin).

GESTION DES RISQUES

Quand on examine comment sont établies les réglementations destinées à prévenir le risque de cancer radio-induit ou secondaire à l'exposition à des substances toxiques, on est étonné de l'absence de réelle référence au niveau de risque. On aurait pu penser que ces réglementations reposent sur l’estimation d'une relation exposition-risque, la définition d'un risque acceptable et le calcul d'une exposition tolérable. En réalité, la démarche adoptée n'a pas cette rationalité. 
Pour l'exposition des travailleurs aux rayonnements ionisants, par exemple, les normes européennes prescrivent des doses limites de 100 mSv pour cinq ans que l’on a transposées en droit français en 20 mSv par an. Les arguments avancés pour définir le risque acceptable ne sont pas convaincants. Ces limites de doses semblent davantage le reflet des possibilités industrielles qu’une véritable évaluation du risque sanitaire (en particulier, le débit de dose n'est pas pris en compte). Avec les techniques industrielles actuelles, ces limites sont assez faciles à respecter, sauf dans des cas particuliers. En revanche dans certaines professions médicales (radiologie interventionnelle), cette limite annuelle représente un objectif réellement contraignant. 

Le risque de la surestimation des risques
L’estimation isolée d’un risque sanitaire est difficile et repose en définitive sur des hypothèses arbitraires, réputées prudentes, avec une fréquente surestimation du risque délibérée ou non. Les conséquences d’une surestimation ne sont pas négligeables, car celle-ci peut conduire à des dépenses inconsidérées qui pourraient être affectées à des actions de santé plus utiles… Ce qui souligne, dans les processus de décision, l’importance d’une estimation réaliste du rapport coût-efficacité des grandes actions de santé publique avant de faire des choix.
Plus périlleuse encore est l’estimation comparée des risques sanitaires, dans un contexte d’incertitude comme le montre le cas de l’impact sanitaire des différentes filières de production de l’énergie électrique (voir l’exposé de Maurice Tubiana). 

Jusqu’où peut-on faire confiance à la modélisation ?
L'impact sanitaire des différentes sources d'énergie est très difficile à estimer. Une tentative ambitieuse a réuni, sous l'égide de la Communauté Européenne, plusieurs dizaines de spécialistes, au sein du programme ExternE [3]. Leur volumineux rapport passe en revue les différentes filières énergétiques, de la production des matériaux et matières premières, jusqu'aux déchets ultimes, et leur impact sanitaire (coût externe). Les experts fondent leurs estimations sur des modèles d'exposition (qui est exposé à quelle substance toxique, rayonnement, déchet, et à quelle dose) et sur des modèles de relation dose-risque. Pour toutes les filières, des scénarios très pénalisants ont été retenus, avec le souci de ne pas être accusé de parti pris. Une telle prudence a ses limites quand elle conduit à des estimations contraires aux données scientifiques (par exemple, l'utilisation abusive d'une relation linéaire sans seuil pour de très faibles doses, qu'il s'agisse de pollution atmosphérique ou de rayonnements ionisants) ou à des échelles de temps sur lesquelles toute prospective n'a aucun sens et qui sont incohérentes selon les filières. Par exemple, l’impact des déchets nucléaires de très longue période est envisagé pendant 100.000 ans et celui de déchets métalliques toxiques de durée de vie infinie pendant quelques années.

Ces estimations ont plusieurs faiblesses essentielles :
l'impact des techniques et de leur progrès pour réduire les conséquences environnementales est mal pris en compte (traitement des fumées des centrales thermiques ou conditionnement des déchets nucléaires par exemple) ;
les conséquences des émissions de gaz à effet de serre sont pratiquement impossibles à estimer, sinon qu'un consensus se précise dans la communauté scientifique en faveur de leur existence et de leur gravité, conduisant à des estimations très approximatives où le coût du rejet d’une tonne de carbone varie entre 14 et 510 ¤ (voir l’exposé de François Rodhain) ; 
les génotoxiques et les cancérigènes émis par la combustion du gaz sont négligés ;
l'épuisement des sources d'énergie fossile, l’importance relative croissante des réserves localisées au Moyen Orient, et les conflits qui peuvent en découler, peuvent avoir des conséquences sanitaires incomparablement plus lourdes que celles des filières proprement dites mais qu’il serait bien hasardeux d’estimer ;
la difficulté, avec des modèles très pénalisants pour toutes les filières (mais on ne sait pas à quel degré) d'établir des comparaisons fiables ;
enfin, le coût sanitaire du manque d’énergie n’est pas envisagé.
Toujours est-il que ces estimations, probablement le plus gros effort fait dans ce domaine, classent les filières selon l'ordre suivant de risque croissant pour la santé : éolien, solaire, nucléaire, gaz, pétrole, charbon. 
La place des énergies fossiles par rapport à l'énergie nucléaire, même en négligeant les gaz à effet de serre, est à l'inverse des idées reçues et d'une opinion largement répandue. Elle provient de l'impact de ces énergies sur la pollution atmosphérique.
Ces estimations posent le problème de la modélisation et de ce qu’on peut en attendre, en faisant la différence entre des modèles prospectifs, destinés à donner des ordres de grandeur et à aider les décideurs, et des modèles beaucoup plus ambitieux, destinés par exemple à compléter des données incomplètes, et qui doivent évidemment être confrontés aux faits déjà connus avec certitude (voir l’exposé sur Calculs et modèles à l’épreuve des faits : l’exemple de Tchernobyl).

Replacer la santé dans le contexte général des réalités énergétiques
Ces estimations ne disent rien de la faisabilité du remplacement de telle filière par telle autre. 
Par exemple, l'énergie solaire semble à 45 % des médecins interrogés dans notre sondage devoir être développée en priorité dans l'intérêt de la santé des individus. Elle peut être utilisée sous trois formes : pour le chauffage de l'eau et de l'habitat, pour produire de l'électricité avec des panneaux photovoltaïques. La dangerosité de cette dernière filière en termes sanitaires est probablement négligeable. Certaines filières utilisent du cadmium ou de l'arsenic, mais les quantités sont faibles, les composés très stables et les risques de dissémination dans l'environnement quasi nuls. L'industrie de production des panneaux photovoltaïque peut libérer des polluants gazeux mais qui peuvent assez facilement être captés à la source.
Pour le moment,  ce mode de production d'électricité est marginal à l'échelle mondiale (0,01 %) pour deux raisons, l'une que la recherche fait reculer : le prix des composants ;  l'autre plus durable : la place requise dans un cadre de production industrielle. Compte tenu de l'ensoleillement sous nos latitudes, des nuits, des jours couverts, pour avoir la même production annuelle qu'une centrale thermique ou une tranche nucléaire de 1 GW, il faudrait installer 100 km2 de panneaux photovoltaïques. 
Elle ne disent rien non plus des réalités mondiales en termes de consommation d’énergie, d’économie, de production de gaz à effet de serre (qui a encore augmenté cette année en Europe), de l’épuisement prévisible des réserves d’énergie fossile ou nucléaire traditionnel. Dans tous les scénarios "non catastrophe" la consommation d'énergie augmente, pour les pays développés, et surtout pour les pays à développement rapide (e.g. ex pays de l'est) qui produisent leur énergie à partir de charbon et à un moindre degré de gaz. L'Afrique connaît un développement lent ; le taux de CO2 augmente et l'impact des gaz à effet de serre est majeur ; les GES proviennent de la production d'énergie électrique et du chauffage, mais surtout des transports ;
l'Europe réagit par la réglementation (insuffisante, inefficace et inadaptée à l'ampleur du problème) et les USA surtout via la recherche ;
les conséquences des GES sera majeure pour les pays pauvres (inondations, sécheresse, paludisme, autres maladies à vecteurs) et maîtrisable pour les pays riches ;
les déchets nucléaires ont un impact sanitaire dérisoire par rapport aux variations de la radioactivité artificielle ; ils posent le problème de leur acceptabilité (qui n'est pas réservé aux déchets nucléaires) ;
les risques avérés : cancers en cas de rejet accidentel massif d'une centrale (qq. leucémies et de nombreux cancers thyroïdiens après Tchernobyl (les milliers de morts autres sont de résultats de calculs théoriques fondés sur une relation de nature réglementaire et pas scientifique) ; augmentation de mortalité et de morbidité cardiorespiratoire due à la pollution ;
l'épuisement des réserves énergétiques fossiles avec une période de crise dans 30 à 60 ans : les USA ne sont plus autosuffisants, forte dépendance vis à vis du Moyen orient, usages incontournables du pétrole (industrie chimique, avions), recours éventuel aux transports massifs de gaz (bateau) et de combustibles semi-liquides (schistes bitumeux)
l'énergie nucléaire n'a pas plus de réserves si on n'utilise pas de surgénérateurs ;
l'énergie photovoltaïque est incapable d'assurer les besoins
l'énergie éolienne nécessite d'être adossée à des systèmes de production "classiques" car elle n'est pas continue. Coût en pollution ? coût en GES ? besoins en interconnexions ?
le problème de l'approvisionnement en énergie et des GES a une importance sanitaire, politique et économique majeure ; c'est un risque sanitaire global incomparablement plus grave que celui, purement hypothétique, des déchets nucléaires et des lignes à haute tension ;
"à prendre en compte" signifie intensifier la recherche (mais pas n'importe comment : par exemple pour les ELF, conduire des recherches sur l'exposition). L'application du principe de précaution doit se faire de manière homogène (on ne traite pas un même risque ici en le négligeant là) et après une étude coût-bénéfice (e.g. 100 Md¤ pour éviter peut-être deux leucémies par an)
pas de craintes des patients vis-à-vis des Rayonnements ionisants

Conclusion
La science, la technologie, la médecine n'ont pas, il s'en faut, de réponse à toutes les questions que sous-tend ce débat et il sera nécessaire de faire des choix difficiles, de prendre des orientations qui peuvent engager l'avenir pour plusieurs décennies et avoir des conséquences lourdes pour les générations futures. Les sensibilités individuelles, les convictions, modulent évidemment ces choix, justifiant le large débat en cours. 
Mais on ne saurait trop insister sur le fait que ce débat n'a de sens que si les connaissances minimales sont raisonnablement acquises. Les médias ont un rôle essentiel à jouer car eux seuls peuvent réellement informer le public et faire de chacun un acteur éclairé des choix qui engagent ses enfants, en mettant les données du débat à la portée de tous. Cette information-citoyenne ne peut certainement pas reposer comme c'est trop souvent le cas aujourd'hui sur le sensationnalisme fugace, sans mise en perspective, sans en définitive demander au public un minimum de continuité dans sa quête d'information. Ne faisons pas de langue de bois : on ne peut pas être un citoyen responsable si on ne fait pas un minimum d'effort pour connaître les termes, en définitive assez simples, du débat qu'on est censé trancher.

 
[1]ROUCAYROL JC. Les champs électromagnétiques de très basse fréquence et la santé. Bull Acad Natle Med. 1993, 177(6):1031-40.
[2]de THÉ G. et TUBIANA M. Irradiation médicale, déchets, désinformation : un avis de l’Académie de médecine. Bull  Acad  Natle  Med, 2001, 185(9), 1671-79. 
[3] ExternE – Externalities of Energy. A research project of the European Commission. IPTS 1996-2001. http://externe.jrc.es/